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ISSN 2095-5308 | CN 11-9331/R
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    视频之窗时间:2015-09-26  来源:2015.09  【撰稿

    合理使用抗菌药物防治器官移植术后感染

    1 碳青霉烯耐药的肠杆菌(CRE)简述
      2013年美国疾病控制与预防中心(CDC)发布的《细菌耐药威胁》将碳青霉烯耐药的肠杆菌(CRE)同艰难梭菌及耐药淋球菌共同列为“紧急威胁”。CRE感染导致患者治疗费用增加,CRE血流感染病死率高达90%。
      CRE对至少一种碳青霉烯类药物产生耐药,且/或产一种酶(最常见为碳青霉烯酶)。CRE通常合并多种耐药机制,导致其对大多数抗菌药物均不敏感。CRE可从一个肠杆菌科细菌传播至另一菌属,造成耐药性在不同菌属间的传播。
      有文献研究显示,使用广谱抗菌药物(如头孢菌素类、碳青霉烯类等)、器官移植及造血干细胞移植、机械通气、长时间住院是CRE感染的独立高危因素。广谱抗菌药物的使用,特别是碳青霉烯类药物的过度使用可增加CRE定植或感染的风险,因此,重视抗菌药物的使用是器官移植患者术后CRE感染防控的一项重要措施。主要包括:围手术期抗菌药物预防用药的合理性及出现CRE感染后如何合理选用抗菌药物治疗两个方面。
    2 围手术期抗菌药物的合理使用
    2.1 目前器官移植手术围术期抗菌药物的使用存在的现象:① 抗菌药物预防用药品种级别过高。存在应用碳青霉烯类药物预防用药的现象。碳青霉烯类药物过早暴露,可诱导和筛选出耐药菌导致继发感染和二重感染,增加治疗的困难。② 未重视术中抗菌药物的追加。器官移植手术较常规手术的时间明显延长,并且术中失血量大,手术超过3~
    4小时或出血>1 500 ml时,应进行抗菌药物的追加,以保证药物在手术全过程中有足够的杀菌浓度,从而最大程度地降低术后感染的发生率。③ 术后
    长疗程的使用抗菌药物。术后大量广谱抗菌药物和长疗程的使用,并不能有效预防可能出现的感染,却能大大增加耐药菌感染的发生率,可能出现CRE感染。
    2.2 国内外相关指南文献解读:目前,国内关于器官移植围手术期抗菌药物预防使用尚无指南,仅在2003年中华医学会外科学分会发布了《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)》,其中的相关章节有简单介绍。2013年美国感染病学会(IDSA)、外科感染学会(SIS)等4个部门联合发布
    了《外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南》,其中对不同器官移植手术的预防用药有比较明确的推荐意见,可供国内参考。
    2.3 临床药师建议:术前积极评估感染的高危因素,严格限制广谱抗菌药物的使用适应证,特别是碳青霉烯类药物的使用;围手术期预防用药应避免碳青霉烯类药物的使用,重视术中抗菌药物的及时追加;术后积极评估感染高危因素,及时停用抗菌药物,积极监测感染相关的化验指标。
    3 CRE感染的抗菌治疗原则和策略
    3.1 抗菌治疗原则:① 区分感染和定植;② 根据最低抑菌浓度 (MIC) 值选择药物; ③ 早期联合用药;④ 参照药代动力学/药效动力学(PK/PD)指导合理用药;⑤ 根据肝肾功能调整药物剂量;
    ⑥ 尽可能消除危险因素,积极处理原发病。
    3.2 CRE感染治疗的文献综述:分别解读2013年发表在Expert Rev Anti Infect杂志的《碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性菌的联合治疗》及2015年发表在Open Forum Infect Dis杂志的《碳青霉烯耐药的肠杆菌感染的治疗策略》两篇最新的关于CRE感染治疗的综述。文献均指出应根据不同的感染部位,参照细菌药敏MIC值,合理地选用抗菌药物品种和剂量进行联合治疗。
    3.3 CRE感染常用抗菌药物的特点及如何针对不同MIC值选用适当的抗菌药物剂量,按照PK/PD原理合理用药。包括多黏菌素、碳青霉烯类、替加环素和磷霉素。
    3.4 对于器官移植术后患者,临床药师应根据不同部位的CRE感染,治疗方案推荐:① 血流感染
    (三联):美罗培南2 g,q8 h,静脉注射3小时;替加环素负荷剂量100 mg,维持剂量50 mg,q12 h;磷霉素4 g,q8h;② 肺感染、腹腔感染(二联或三联):替加环素+美罗培南和(或)磷霉素(剂量同前);③ 尿路感染(二联):美罗培南+磷霉素(剂量同前)。以上方案是基于对移植器官功能的保护、 CRE感染的治疗策略、药物的PK/PD及安全性多角度考虑而制定的,仅供临床医生参考。
    4 小 结
      CRE的防控重于治疗,围术期合理有效地使用抗菌药物,可以降低术后CRE感染的发生率。器官移植术后患者是一个特殊的群体,术后大量免疫抑制剂的应用增加了感染的风险,一旦出现感染,移植器官功能的恢复情况限制了抗菌药物的大剂量使用,大剂量抗菌药物的使用对移植器官功能也可能造成不良影响。目前,国内相关的指南长期未更新,国外的指南不能照搬照抄。因此,器官移植手术患者围术期抗菌药物的使用及术后发生CRE感染的治疗仍需我们在今后的临床实践中不断探索和总结经验。

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